איך לכתוב מכתב ערעור על ציון הגשה?

באופן רשמי?
התחלה: שם+תז הנדון/ עירעור ציון
בקשה: מבקשת לבחון שוב את הציון הגשה שלי לבגרות ...
מהסיבות
אמצע: אני משתדלת מאוד ויודעת שיכולה לתת הרבה יותר. יודעת שהציון הנוכחי לא משקף טת היכולות שלי
מעוניינת להיבחן שוב על מנת לשפר/ התחשבות ...
סוף: אשמח לשיקולכם בבחינת הציון שוב
שם מלא